Az elszalasztott reformok áldozatai - Az egyik legnagyobb adóssága a rendszerváltozás utáni kormányoknak, hogy nem tisztázták, a modern egészségügyben milyen szerepe legyen az államnak, a piacnak és az egyénnek, és hogy nem vették a bátorságot vagy a fáradságot, hogy végigvigyék a jó reformokat – mondja Orosz Éva egészségügyi közgazdász. Mindennek következményeként Magyarországon évente több tízezer olyan beteg hal meg, aki megmenthető lenne.

 
Orosz Éva - Fotó: Draskovics Ádám

– A Magyarországhoz hasonló pozícióból induló Csehország egészségügye fel tudott zárkózni az EU átlagának a közelébe, a mi helyzetünk viszont az egyik legrosszabb az unióban. Hogy hagytak le minket így a csehek?

– Az okok előtt mondanék egy jellemző adatot, amely a különbségek drámai növekedését mutatja: a cseh férfiak 40 éves korban várható élettartama 1989-ben csak 1,6 évvel volt magasabb a magyar férfiakénál, 2015-ben pedig már 3,3 évvel. A lemaradásunk egyik fő oka, hogy a csehek az 1990-es évek közepétől folyamatosan 40–60 százalékkal többet költöttek az egészségügyre – az egy főre jutó kiadásokat tekintve. 1992-ben Magyarország egészségügyi költései az EU(15) országok (azaz a 2004- es bővítés előtti EU) szintjének a 47 százalékát érték el, 2015-re 38 százalékra romlott ez az arány.
Ugyanebben az időszakban a 42 százalékról induló Csehország 61 százalékra zárkózott fel. Ráadásul a csehek nemcsak többet költenek, jobban is használják fel a pénzeket. Már a rendszerváltás után egy sokkal rugalmasabb intézményrendszert alakítottak ki, olyat, ami jobban tud alkalmazkodni a helyi igényekhez (és nagyobb energiákat mozgósítottak a minőségbiztosítás kiépítésére is). További fontos szempont, hogy az említett modellt szervesen építették, míg az egymást váltó magyar kormányok hajlamosak voltak az előzőek kezdeményezéseit megszüntetni.

– Mitől lesz egy egészségügyi rendszer rugalmas?

– Például attól, hogy működtetése érdekében sikeresen működik együtt a társadalombiztosítás és a magánszolgáltatók szektora. A cseh társadalombiztosítási intézményrendszer decentralizált: jelenleg 7 közintézmény-jellegű, nagy önállósággal rendelkező egészségbiztosító intézet működik, az alap- és a járóbeteg-ellátás túlnyomó részét magánszolgáltatók nyújtják, a kórházi ágyak közel 50 százaléka magánintézményekben van. Hangsúlyozom: ezek döntően közszolgáltatást nyújtanak, mivel a szolgáltatásokért a társadalombiztosítás fizet. Mindennek eredménye mára a lényegesen magasabb színvonalú és igazságosabban elérhető ellátás: rövidebb a várakozási idő, sokkal kevesebbet kell magánellátásra költenie az egyéneknek. Nálunk 30 százalék a zsebből fizetett összeg (ami tartalmazza a hálapénzt is), a cseheknél mindössze 14 százalék.

– Megint csak azt kérdezném: hol szúrtuk el így?


– Az egyik legnagyobb adóssága a rendszerváltozás utáni kormányoknak, hogy nem tisztázták, a modern egészségügyben milyen szerepe legyen az államnak, a piacnak és az egyénnek a szolgáltatások finanszírozásában. Azóta van egy hatalmas félreértés a társadalomban: a társadalombiztosítás rendszere nem azt jelenti, hogy automatikusan ingyenesnek kell lennie a tb-ellátásnak. „Csak” annyit jelent, hogyha valaki beteg lesz, akkor a jövedelmi helyzetét nem ingatja meg, hogy gyógyíttatnia kell magát. A társadalombiztosítás alapja a szolidaritási elv. Lényege, hogy mindenki ugyanolyan arányban fizet járulékot a bére után, ezért cserébe pedig az állam azt ígéri, hogy az alapvető ellátásokhoz megfelelő időben, jó színvonalon hozzáfér a társadalom minden tagja. Csakhogy ezt az ígéretet a magyar egészségügy hosszú évek óta nem teljesíti: aránytalan a befizetés, mert sokan nem a valós jövedelmük után fizetnek járulékot, valamint a hozzáférés is, például a területi egyenetlenségek miatt.

– Milyen a három szereplő „egészséges” viszonya?


– Érdemes példaként néznünk a skandináv országokra: náluk a háziorvosnál, a szakorvosnál minden esetben fizetni kell egy jelképes díjat. Ez egyrészt helyben bevételt jelent, másrészt jelzés az egyénnek, hogy költséges szolgáltatást vesz igénybe (persze az alacsony jövedelműek mentességet élveznek). Az 1990-es évek elején nálunk is javasolták a szakértők a térítési díj bevezetését, ám hiába.
A 2008-as – valójában nem is a 300 forintos vizitdíjról szóló – népszavazással pedig hosszú időre lekerült a napirendről. Szintén a ’90-es évek óta nem volt egyetértés és elég erős akarat annak meghatározására, hogy fizethet a társadalombiztosítás magánszolgáltatóknak. Fontos különbséget tenni a szolgáltató és a szolgáltatás fogalma között. Ha a tb finanszírozza, akkor közszolgáltatásról beszélünk, akkor is, ha az ellátást magánintézmény nyújtja (hiszen ebben az esetben nem a beteg állja a számlát).
Ilyen kapcsolat most is működik a magyar rendszerben, például a műveseellátásban, CT/MRI vizsgálatoknál, házi ápolás estében. Ezt a finanszírozási struktúrát ki lehetne terjeszteni: Franciaországban, Németországban és Csehországban is számos magánkórház van, és a társadalombiztosítás ugyanazt a szolgáltatást fedezi a magánkórházban és az önkormányzatiban is.
Ennek a fordítottjáról sem született megfelelő szabályozás, holott a legtöbb jól működő egészségügyben gyakorlat, hogy a közkórházak nyújtanak magánszolgáltatásokat is (azaz a közkórház extra szolgáltatását teljes mértékben a beteg vagy a kiegészítő biztosítás fizeti).

– Voltak, vannak ilyen osztályok Magyarországon.


– Sokkal centralizáltabb és központosítottabb szolgáltatási szféra van most, mint mondjuk volt akár az 1990-es években, akár a 2000-e évek közepén. 2007-ben már elindult annak a kormányzati szabályozása, hogy a közkórházak milyen feltételek mellett nyújthatnak magánszolgáltatást, például a kórházaknak el kell készíteni az árlistáikat, továbbá az akkor még létező Egészségbiztosítási Felügyelet irányelveket adott ki a magánszolgáltatásokra vonatkozóan. Ha ezt a folyamatot végigviszik, akkor most annak a pénznek a jelentős része, ami a magánintézményekhez megy, bent lehetne a közkórházakban és javíthatná a helyzetüket. A nemzetközi példák mutatják, hogy jó szabályozás esetén nagyobbak az előnyei, mint a problémái. Nálunk sajnos bármi olyan innováció elindult, ami hozhatott volna új formákat, az megállt, eltörölték stb.

– Az egészségügy racionalizálásának az egyik sarokpontja a kis kórházak bezárása lenne – közben viszont választást nyerhet azzal a polgármester, hogy a drágán és rosszul működő helyi intézményt megmenti.

– Valóban nagy tehertétel az egészségügynek az, hogy a kórházi kapacitások nem követték a technológia változását, ma már számos betegség gyógyszeresen, kevésbé invazív műtéttel vagy egynapos sebészeti beavatkozással kezelhető. Szükségtelenül kórházban feküdni a rendszernek drága, a betegnek veszélyes dolog. 30-40 kórház simán bezárható lenne – ezt az elmúlt három évtized mindegyikében leírták a szakértők. Itt megint csak az a probléma, hogy nem vették a bátorságot vagy a fáradságot a politikusok, hogy kidolgozzák és értelmesen elmagyarázzák a helyi lakosságnak, hogy mit kaphatnának a kórház helyett: például a helyi igényektől függően jobb járóbeteg-ellátást, a betegszállítás megszervezését, új mentőállomást, ápolási otthont.
Ha a fekvőbeteg-ellátás kevesebb kórházra koncentrálódna, akkor az egy betegre jutó, a kórházi infrastruktúra üzemeltetéséből eredő dologi költség kisebb lenne, így forrás szabadulhatna fel, például több beteg ellátására és a bérek emelésére is. Kevesebb kórház jobb felszereltséggel, magasabb esetszámmal, így nagyobb rutinnal rendelkező szakmai gárdával eredményesebben tudná ellátni a betegeket.

– Mindig a „volnáról” beszélünk, mit lehet ma csinálni? Bizonyos szakértők szerint ennyi pénzből (2800 milliárd) és ennyi orvossal (30 ezer) lehetne egy jól működő egészségügyet szervezni.

– Ezekkel az adatokkal óvatosabban kellene bánni. Ugyanis 30 ezer az országos nyilvántartásban szereplő 80 év alatti orvosok száma. Nem tudjuk, hogy közülük hányan vannak már nyugdíjban, hányan dolgoznak a betegellátáson kívül, például gyógyszergyárakban vagy az egészségügyi igazgatásban.
A megfelelő helyzetértékeléshez arról kellene adat, miképp alakult az elmúlt évtizedben a háziorvosok száma, továbbá a szakorvosok, illetve a tényleges szakorvosi munkaórák száma a szakellátásban. A súlyos háziorvoshiány közismert. Továbbá az egészségügy működéséhez nemcsak orvosokra, hanem képzett szakdolgozókra is szükség van. A hiány itt is közismert. Az ön által említett milliárdok az összes kiadást, beruházást és működési kiadást, közkiadást és magánkiadást együtt jelentik, beleértve a hálapénzre vonatkozó becslést is. A mindenki számára elérhető egészségügyi ellátásra fordított kiadásokat az Egészségbiztosítási Alap természetbeni kiadásai jelentik – ennek összege 2016-ban 1527 milliárd forint volt. A kérdés pedig az, hogy ennyi pénzből lehet-e jól működő közfinanszírozású egészségügyet működtetni. Én ezt vitatom. Olyan kevés ez az összeg, hogy ebből tisztességes egészségügyet nem lehet csinálni. Ez ma még kevesebb reálértéken, mint 2006-ban, és már akkor is nagy volt a feszültség. Bármilyen releváns nemzetközi összehasonlítást veszünk, tragikusan alacsony az egészségügyre fordított közkiadás: 2005-ben még kb. 20 százalékkal többet költöttünk egy főre, mint a szlovákok, 2016-ban pedig 20 százalékkal kevesebbet, ez 40 százalékos relatív deficit. Például az orvosok és szakdolgozók itthon tartásához, a szakdolgozói pálya vonzerejének növeléséhez a jelenlegi átlagbérnek minimum a dupláját kellene fizetni. Ez szerintem semmilyen kórházbezárás, szervezeti átalakítás után sem jöhetne ki az 1500 milliárdból – figyelembe véve a gyógyítás növekvő dologi költségeit.

– Több előadásában, tanulmányában is beszélt az alulfinanszírozottság mára tragikus következményeiről. Az ön számára mi a legbeszédesebb szám?

– A kezelhető halálozás jelentős összetevői: az ischaemiás szívbetegségek és bizonyos daganatos betegségek. A 65 évesnél fiatalabb magyar lakosság körében az ischaemiás szívbetegségek miatti halálozás 2001-ben az EU (15) országokénak a 2,7-szerese, 2014-ben pedig a 3,5-szerese volt. A vastagbél-végbél daganatok miatti halálozás 2001-ben az EU (15) országokénak 2,1-szerese és 2014-ben pedig 2,6-szorosa volt. Ez utóbbi betegség esetében Csehország 2001-ben hasonló szinten állt, mint mi és 2014-ben már csak 50 százalékkal volt magasabb a halálozási rátája, mint az EU (15) országokban. Magyarország relatív helyzete sokkal rosszabb az elkerülhető halálozás esetében, mint az összes halálokot tekintve. Ez utóbbi esetében 2014-ben a halálozási rátánk 1,5-szerese volt az EU (15) országok halálozási rátájának, a kezelhető halálozási ráta pedig 2,5-szerese, a megelőzhető halálozás rátája pedig 2,1-szerese.
Az adatok értelmezéséhez szeretném hozzátenni, hogy a nemzetközi szakirodalom szerint az elkerülhető halálozás elég jól jellemzi az egészségügyi rendszer teljesítményét és minőségét, valamint egy ország széles értelemben vett népegészségügyi politikáját. Az elkerülhető halálozás két (egymást részben átfedő) típusa a kezelhető és a megelőzhető halálozás: az első azokat a halálokokat veszi figyelembe, amelyek esetében optimálisan működő ellátással, a második pedig azokat, amelyek esetében eredményes megelőzéssel elvileg elkerülhető (a gyakorlatban alacsony szintre hozható) lenne bizonyos életkor előtt (a 75 évnél fiatalabb népesség körében) a halálozás.

– Hol lehet beavatkozási pont?

– Megkülönböztetném a „tűzoltást” és a hosszabb időt igénylő tennivalókat. Tűzoltó intézkedésként azonnal vissza kellene állítani az OEP és az ÁNTSZ intézményi önállóságát és jogosítványait. Ezen szervezetek önállóságának a felszámolása tovább rontotta a finanszírozás és a minőségbiztosítás amúgy is problémás helyzetét. Az egészségügy megfelelő működéséhez elengedhetetlenül szükséges négy alapvető mechanizmus: az ösztönző finanszírozás, a hatékony minőségbiztosítás, az ellátó intézmények közötti koordináció és az egyes betegek ellátásának, az ún. „betegutaknak” a megszervezése. Ezeknek a mechanizmusoknak a javítása nem egyetlen látványos beavatkozást, hanem sok-sok elemből álló, szisztematikus szakmai munkát igényel. Ehhez jobb feltételeket jelenthet a szolgáltatók működtetésének decentralizáltabb, rugalmasabb intézményi struktúrája. Meg kellene szüntetni a kórházi ellátás irányításának a jelenlegi végletes centralizáltságát. Meg lehetne találni a közkórházak és szakrendelők irányításához a regionális, kistérségi szervezeti struktúrákat, amelyek jobban tudnának reagálni a helyi problémákra, igényekre. Például az Állami Egészségügyi Ellátó Központ jelenlegi térségi igazgatóságaiból a központ intézményirányító funkciójának a megszüntetésével önálló, jelentős hatáskörrel rendelkező szervezetek is kialakíthatók lennének.

– Békés megyének most lett meg az első koraszülöttmentője – közösségi finanszírozásból, a XIII. kerületi önkormányzat pedig CT-t és MRI-készüléket vett a helyi rendelőintézetnek. Ezek jó kezdeményezések vagy a tragikus egészségügy helyi kompenzációi – amelyek elfedik a bajt?

– Két nagyon különböző esetről van szó. A kerületi önkormányzat a szakrendelő tulajdonosaként hajtott végre jelentős fejlesztést – azaz jól végezte a feladatát. Az adományokból vásárolt koraszülöttmentő egyrészt a helyi igényekre reagáló nagyon jó kezdeményezés – a központi források mellett szükség van a helyi forrásokra, kezdeményezésekre is, még a mainál több központi forrással rendelkező egészségügyben is. Azonban arra is példa, hogy ha túlközpontosított és alulfinanszírozott a rendszer, akkor erősödnek a spontán folyamatok, például az ilyen helyi kezdeményezések, de ide sorolnám azt is, hogy a járóbeteg-ellátásban nagyon megnőtt a magánszektor jelenléte – hiszen a betegek minél előbb ellátáshoz szeretnének jutni. Ennek pozitív mellékhatása, hogy itt nincs hálapénz, a betegek legális módon fizetnek. Negatív mellékhatás azonban, hogy sokaknak ez nagy anyagi megterhelést jelent. Ez is azt mutatja, hogy nem egymástól szeparált dologként kellene tekinteni a tb-re és a magánellátásra, hanem megtalálni a kapcsolódási pontokat. Hangsúlyozom azonban, hogy jelenleg a kulcskérdés: a társadalombiztosítás megerősítése, forrásainak a növelése, a nagy hozzáférési és minőségi különbségek csökkentése – hogy aki nem tud a magánszolgáltatásért fizetni, az is megfelelő ellátást kapjon.
 

Orosz Éva
egyetemi tanár, egészségügyi közgazdász. Az ELTE Társadalomtudományi Kar Egészségpolitika és Egészség-gazdaságtan Tanszékének oktatója.
Kutatási területe az egészségügyi rendszerek összehasonlító elemzése, a magyar egészségügy átalakulása, az egészségügy társadalmi és területi egyenlőtlenségei. 

Már előfizethet a Vasárnapi Hírekre, kattintson!